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颈内静脉置管可引发对侧臂丛神经损伤,这是意外吗?

医学界急诊与重症频道2018-12-05 14:17:32


颈内静脉置管可引发对侧臂丛神经损伤,听起来不可思议。笔者认为:既有个体反应差别上的偶然性,又具理论上的必然性。


作者|余奇劲 武汉大学人民医院 麻醉科

来源|医学界麻醉频道


一、病例介绍


患者女性,51岁,因胆囊切除后持续腹胀、食欲减退、上腹隐痛入院。当天于右侧颈内静脉穿刺留置双腔导管(7Fr ╳ 20cm,内置15cm深)行高价静脉营养,症状缓慢减轻。


第6天开始出现左前臂尺侧隐痛,症状持续加重;第7天开始整个左上肢及左肩胛周围持续疼痛,阵发性放电样剧痛,以左上肢尺侧为重。口服盐酸曲马多100mg/次,3次/日不能有效缓解,如此连续三日严重疼痛性失眠。


查体:急性重度痛苦面容,自然状态时头右偏稍左旋。头颈被动前曲、右偏、左旋时无显著受限,后仰、左偏及右旋时感右颈轻、中度疼痛。左上肢、左肩胛周围感觉、肌力正常,无显著压痛点;左颈部斜角肌间隙中下部轻度压痛,头被动过右偏位引发左上肢疼痛加剧。


右侧颈内静脉导管为胸锁乳突肌正中入路放置,皮肤缝合固定较紧,头正中位时固定处皮肤牵拉力量较强,头右前偏旋时张力缓解。追问病史得知病人既往从无类似症状发作,入院后右颈部放置导管后感局部轻度疼痛,一直自然地处于一定程度的头右前位偏斜。


二、本例患者的症状如何解释及处理?


1)诊断和鉴别诊断


本病例以臂丛神经下干型刺激性症状首发,迅速发展表现出全臂丛急性损害;查体体征符合急性左侧胸廓出口综合征的诊断特点。1958年Rob即已总结出臂丛和锁骨下动静脉受压可引发胸廓出口综合征。


压迫的原因可能来自第一肋骨、前中斜角肌、颈肋、第七颈椎横突过长及解剖变异的小斜角肌,也可能找不到确切的原因。绝大多数可通过神经、血管沿途松解明显好转。


研究表明轻度的神经卡压短期将引发神经-血流屏障改变和轴浆流损害而不至于发生瓦勒变性;数月以上的慢性卡压则出现不同程度的神经内、外膜增厚,髓鞘变薄和瓦勒变性。


根据病史我们分析该病例对右颈部创伤性疼痛的反应较普通人强烈,加上可能存在一定程度的左侧臂丛神经解剖学受压基础,头颈右前偏使左侧斜角肌为主的臂丛沿途张力加大,以至一周时间的压迫即引发典型左侧急性胸廓出口综合征。


(2)如何处理


处理:停用镇痛相关药物,立即拔除右颈内静脉导管,改右上肢头静脉置管输液。


结果:4小时后疼痛开始减轻,当晚未服镇痛催眠药物而有较好的睡眠。第二天上午头颈自然体位正常,左上肢疼痛基本消失,残留轻度麻木感。三天后左上肢、肩胛区全部症状消失。入院后25天上腹症状缓解出院。


三、本例患者给我们带来的思考


本病例通过针对性处理和恢复情况观察,最后确诊为颈内静脉置管引发对侧胸廓出口综合征之臂丛神经损伤。好在时间只有数天,压迫力量不大,解除病因后患者神经损伤迅速完全恢复。从病理演变看,我们认为本病症的出现:既有个体反应差别上的偶然性又具理论上的必然性。


因此,笔者建议临床长期留置深静脉导管时不一定要瞄准颈部入路,上臂头静脉入路既安全、有效,又操作简便。即使一定要在颈内、外静脉穿刺插管,皮肤缝线固定时张力要小,最好在头颈自然位时缝线处于松弛状态。


参考文献

周青山,余奇劲,尹述洲 主编.临床麻醉与疼痛诊疗疑难危重病案讨论荟萃.北京:科学出版社.2009:594-595


【作者简介】余奇劲(1972--),男,湖北咸宁人,医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,研究方向:围术期医患安危。